FORMULARIO CONSENTIMIENTOS DE ACEPTACIÓN SHR Nombre y Apellidos Dirección DNI Fecha de nacimiento Edad Sexo HOMBREMUJER Teléfono de contacto Correo electrónico ¿Es usted mayor de edad? SiNo Nombre del padre, madre o tutor legal Fecha Hora [time* hora] Cuestionario de salud 1. Su estado de salud es —Por favor, elige una opción—EXCELENTEBUENOREGULARDEFICIENTE 2. ¿Ha recibido anteriormente un tratamiento con LÁSER O IPL? SíNo Observaciones (P2) 3. Si la respuesta anterior ha sido SI, ¿el tratamiento le causó algún efecto secundario? SíNo Observaciones (P3) 4. ¿Es usted alérgico a algún medicamento o cosmético? SíNo Observaciones (P4) 5. ¿Padece o ha padecido alguna alteración o enfermedad cutánea? SíNo Observaciones (P5) 6. ¿Su piel cicatriza con normalidad? SíNo Observaciones (P6) 7. ¿Su piel tiende a la aparición de manchas? SíNo Observaciones (P7) 8. ¿Sufre o ha sufrido alguna enfermedad cancerígena? SíNo Observaciones (P8) 9. ¿Es usted diabético? SíNo Observaciones (P9) 10. ¿Es usted epiléptico? SíNo Observaciones (P10) 11. ¿Padece usted algún problema circulatorio? SíNo Observaciones (P11) 12. ¿Padece usted alguna dolencia cardiaca? SíNo Observaciones (P12) 13. ¿Padece usted problemas de tensión? SíNo Observaciones (P13) 14. ¿Es usted portador de marcapasos? SíNo Observaciones (P14) 15. ¿Padece usted algún problema hormonal? SíNo Observaciones (P15) 16. ¿Padece usted alguna enfermedad? SíNo Observaciones (P16) 17. ¿Está usted embarazada o en periodo de lactancia? SíNo Observaciones (P17) 18. ¿Toma algún medicamento de forma continuada? SíNo Observaciones (P18) 19. ¿Toma alguna sustancia fotosensibilizante? SíNo Observaciones (P19) 20. ¿Cuánto tiempo ha transcurrido después de su última exposición solar? *Deberá aportar justificantes médicos si el operador lo considera necesario. OBSERVACIONES (generales) El suscrito declara y conforma que después de describir mis deseos y expectativas respecto a la depilación con SHR, recibí explicaciones suficientes sobre el tratamiento y sus posibles aspectos secundarios. - Se me informó que la duración del tratamiento depende del tamaño y la ubicación del área a tratar y que el periodo entre una sesión y otra variará dependiendo del área tratada, de las fases de crecimiento del pelo y de la sensibilidad a variaciones hormonales. - Se me explicó que es posible que sienta ardor en la zona tratada después del tratamiento y que en algunos casos pueden producirse enrojecimientos o alteraciones temporales de la pigmentación, las cuales desaparecerán en un breve periodo. - Asimismo, se me explicó que debido a que el equipo aplicado cubre un área determinada, es posible que algunos folículos no reciban todo el tratamiento en una sesión, pudiendo ser necesarios tratamientos posteriores. - Se me advirtió que debo llevar las gafas protectoras durante todo el procedimiento y no mirar directamente al cabezal del aplicador. - Entiendo que el resultado posible es la eliminación permanente o de muy larga duración del pelo y que el número total de sesiones dependerá de la evolución propia, el tipo de piel y características del pelo. - Me comprometo a seguir las indicaciones del operador técnico tanto durante el tratamiento como en las pautas posteriores entre sesiones. - Entiendo que no debo depilar la zona tratada entre sesiones (solo rasurar o recortar). - Conozco la imposibilidad de exponer la zona tratada al sol o U.V.A. 72 horas antes y después del tratamiento, comprometiéndome a usar protección solar adecuada. Acepto comunicaciones de marketing Si He leído y acepto que: El Centro es el responsable del tratamiento de los datos personales del Interesado y le informa que estos datos serán tratados de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril de 2016 (GDPR), por lo que se le facilita la siguiente información del tratamiento: 1. Fin del tratamiento: mantener una relación comercial mediante el envío de comunicaciones de nuestros productos o servicios. 2. Criterios de conservación de los datos: se conservarán mientras exista un interés mutuo para mantener el fin del tratamiento y cuando ya no sea necesario para tal fin, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la seudonimización de los datos o la destrucción total de los mismos. 3. Comunicación de los datos: no se comunicarán los datos a terceros, salvo obligación legal. Derechos que asisten al Interesado: 1. Derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento. 2. Derecho de acceso, rectificación, portabilidad, supresión de sus datos y a la limitación u oposición a su tratamiento. 3. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control (agpd.es) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente.
