FORMULARIO CONSENTIMIENTO
ELIMINACION DE TATUAJES

Formulario de Evaluación y Consentimiento — Láser Nd:YAG (Diodox)

Nombre del centro y dirección

1. Información Personal

Nombre completo

DNI

Fecha de nacimiento

Teléfono de contacto

Correo electrónico

Sexo
HOMBREMUJER

Fecha

¿Es usted mayor de edad?
SiNo

2. Información del Tatuaje

Ubicación del tatuaje en el cuerpo

Fecha de realización del tatuaje

Color(es) del tatuaje (seleccione todos los que apliquen)
NegroAzulRojoVerdeAmarilloOtros

Tamaño aproximado del tatuaje (en cm)
×

¿Fue realizado por un profesional o es un tatuaje casero?
ProfesionalCasero

¿El tatuaje ha cambiado con el tiempo (desvanecimiento, cambio de color, etc.)?
SiNo

3. Historial Médico y Dermatológico

Tipo de piel (escala de Fitzpatrick)
I (muy clara, se quema fácilmente)II (clara, se quema fácilmente)III (intermedia, se quema y broncea)IV (marrón clara, se broncea con facilidad)V (marrón oscura)VI (muy oscura)

¿Tiene alguna de las siguientes condiciones de la piel en el área del tatuaje? (seleccione todas)
Cicatrices queloidesEczemaPsoriasisHeridas abiertasInfecciones cutáneasCáncer o marcapasosNinguna de las anteriores

¿Ha tenido alguna reacción adversa a tratamientos de láser anteriores?
SiNo

¿Antecedentes de cicatrices o hiperpigmentación en áreas lesionadas?
SiNo

¿Toma actualmente algún medicamento que pueda afectar la curación o coagulación (anticoagulantes, corticoides, etc.)?
SiNo

¿Está actualmente embarazada o amamantando?
SiNo

4. Expectativas del Tratamiento

Objetivo principal con la eliminación del tatuaje
Eliminación completaDesvanecimiento para cubrir con otro tatuajeReducción del color

¿Ha recibido asesoría sobre número estimado de sesiones y posibles resultados?
SiNo

¿Tiene expectativas realistas sobre el tiempo y los resultados esperados?
SiNo

5. Consentimiento Informado

Por favor lea y marque cada punto para indicar su comprensión y aceptación:

Entiendo que la eliminación de tatuajes con láser Nd:YAG puede requerir múltiples sesiones para obtener resultados óptimos y que no se garantiza la eliminación completa del tatuaje.

Soy consciente de los posibles efectos secundarios, como inflamación, enrojecimiento, costras, cambios en la pigmentación de la piel (hiperpigmentación o hipo pigmentación) y cicatrices.

Acepto seguir las recomendaciones de cuidado posterior al tratamiento, incluyendo la protección solar y el uso de productos tópicos según sea necesario

He informado al profesional sobre todas mis condiciones médicas relevantes, medicamentos actuales y antecedentes de reacciones cutáneas.

Entiendo que los resultados del tratamiento pueden variar dependiendo de factores como el color del tatuaje, la profundidad del pigmento, el tipo de piel y la respuesta individual al láser.

Acepto que durante el tratamiento se realizarán ajustes en la energía del láser y la técnica según la respuesta de mi piel.

He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre el procedimiento y estoy satisfecho/a con las respuestas proporcionadas.

Entiendo que el tratamiento no está exento de riesgos y asumo la responsabilidad de cualquier resultado adverso, entendiendo que el profesional tomará todas las precauciones posibles.

Acepto que se tomarán fotografías del tatuaje antes, durante y después del tratamiento para documentar el progreso y los resultados.

Acepto comunicaciones de marketing
Si

He leído y acepto que: El Centro es el responsable del tratamiento de los datos personales del Interesado y le informa que estos datos serán tratados de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril de 2016 (GDPR), por lo que se le facilita la siguiente información del tratamiento: 1. Fin del tratamiento: mantener una relación comercial mediante el envío de comunicaciones de nuestros productos o servicios. 2. Criterios de conservación de los datos: se conservarán mientras exista un interés mutuo para mantener el fin del tratamiento y cuando ya no sea necesario para tal fin, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la seudonimización de los datos o la destrucción total de los mismos. 3. Comunicación de los datos: no se comunicarán los datos a terceros, salvo obligación legal. Derechos que asisten al Interesado: 1. Derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento. 2. Derecho de acceso, rectificación, portabilidad, supresión de sus datos y a la limitación u oposición a su tratamiento. 3. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control (agpd.es) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente.